Aanvraagformulier voor een bijdrage vanuit
Stichting het Hervormd Weeshuis te Zwolle,
dient per post verstuurd te worden.
wenst online invullen en afdrukken
wenst blanco afdruk

Wilt u een particuliere aanvraag doen of het formulier liever in Word invullen, stuur dan een mail naar: secretariaat@hervormdweeshuiszwolle.nl

Voorzie het ingevulde formulier van de nodige bijlagen en stuur deze ons voor de eerstvolgende sluitingsdatum toe.

VIA E-MAIL: secretariaat@hervormdweeshuiszwolle.nl

VIA POST: secretariaat Stichting Het Hervormd Weeshuis Zwolle, t.a.v. mevrouw R.M. van den Bos, p/a Wittensteinstraat 18, 8043 WJ Zwolle


 

Na het invullen van dit formulier kunt u op 'afdrukken' klikken om het formulier uit te printen.


Vragen over uw stichting, vereniging, werkgroep e.d.
(voeg statuten en bewijs van inschrijving Kamer van Koophandel bij)

1 Volledige naam:
Straatnaam en huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:

2 Naam voorzitter:
Naam secretaris:
Naam penningmeester:
Bankrekening (IBAN):

3 Geef een korte beschrijving van uw werkdoel:


4 Hoeveel personen nemen deel aan uw activiteiten of maken gebruik van uw voorzieningen?
personen

5 Ontvangt u subsidie?
ja, van welke instantie(s)?
nee


Vragen over het project waarvoor u een financiële bijdrage vraagt.

6 Naam contactpersoon :
E-mail adres:
Telefoon overdag:
Telefoon 's avonds:

7 Geef een korte omschrijving van het project:


Wanneer vindt het evenement plaats / is de oplevering gepland?


8 Hoeveel personen van 0-25 jaar zullen gebruik maken van of deelnemen aan het project?
Actief: personen
Passief: personen


9 Wat zijn de totale kosten van het project? euro
(voeg de kostenspecificatie en offertes bij)

10 Hoe denkt u deze kosten te gaan dekken? (voeg het financierings-/dekkingplan bij)

Zijn er nog acties gepland (rommelmarkt, sponsorloop e.d.)?



11 Hoeveel bedraagt de aanvraag bij Het Hervormd Weeshuis?
euro (concreet bedrag invullen)

12 Geef een korte omschrijving voor welk deel van het project u een bijdrage vraagt:


13 Heeft u ook bij anderen een bijdrage/subsidie aangevraagd?

ja, bij wie?
 
nee, waarom niet?

Welke zijn de reacties tot op heden?

14 Heeft u al eerder een bijdrage aangevraagd bij Het Hervormd Weeshuis?
nee
ja, wanneer is die bijdrage toegekend?

  Voor welk project?


Hoe groot was het bedrag? euro

Hoe bent u op Het Hervormd Weeshuis attent gemaakt?

Gelieve aan te kruisen welke voor uw aanvraag relevante stukken u in kopie meezendt:
(eventuele brochures en ander drukwerk bij voorkeur in 7-voud meezenden;
voor het overige volstaat enkelvoud)

statuten (bij eerste aanvraag)
bewijs van inschrijving bij de Kamer van Koophandel (recent) *
begroting lopend jaar
begroting komend jaar
huur- of gebruikerscontract
activiteitenplan/jaarverslag
gespecificeerde kostenopgave en/of offertes van het project *
financierings-/dekkingsplan *
bij scholen: financieel overzicht ouder-/schoolfonds *
meest recente balans- en resultatenrekening *
overige informatie

* verplichte bijlage




U dient dit formulier rechtsgeldig te ondertekenen.

Plaatsnaam en datum:

Naam:

Functie:

Handtekening: